IL "MICROPENE" ED IL "PENE PICCOLO": DIAGNOSI E TERAPIA
V Congresso Nazionale SIAM (Società Italiana di Andrologia Medica), Catania, 29 Maggio – 1° Giugno 2002.GM Colpi, P Martini, FI Scroppo, M Mancini, G Contalbi Departamento de Andrologia, Hospital de San Paolo, Milan
RESUMEN: "Micropenis" se usa para definir un pene de menos de 2.5 sd (standard desviación) de largo comparado a la media para edad y estado de evolución sexual, tanto y cuando este organo no tenga ninguna anomalia anatomica. Con “pene pequeño” queremos decir un pene que sea de un tamaño objetivamente entre los limites del estardard pero que no sea considerado satisfactorio por el sujeto ("síndrome del vestuario"). Este desorden esta incluido en la dismorfofobia y es la causa principal por la que algunos hombres se someten a técnicas de alargamiento peneal. Las medidas hechas con penes estirados muestran una correlación cercana con la longitud real durante la erección. La medida mas comun de penes en flaccidez en la raza caucásica en su periodo post-pubertad es de 8.8 cm; cuando está estirado es de 12.4 cm (+ 2.7 cm); durante erección es de 12.9 cm. Por lo tanto hablamos de micropenis cuando su tamaño es de menos de 6cm. El tratamiento medico está limitado a hombres con hipogonadismo a base de aumentar los valores de androgenos en suero. Varias técnicas de alargamiento de pene existentes se basan en estiramiento externo del pene o cirugía clásica. Las técnicas quirúrgicas incluyen la disección subtotal del ligamento suspensorio peneal y una liposucción prepubica. La lipoescultura es la inserción del tejido autólogo adiposo en el interior del pene para así aumentar la circunferencia del organo. Entre las técnicas fisioterapéuticas, nuestro grupo usa el Andro-Penis para tratar penes pequeños y penes curvados debidos a la enfermedad del Peyronie. Una consulta con el paciente es esencial en todos los casos para entender de lleno el problema, ya que una atencion morbosa del paciente sobre el tamaño de su pene, puede ser simtoma de un complejo desorden psiquicátrico donde la cirugia carece de poder o puede causar problemas adicionales.
Parole chiave: micropene, pene piccolo, dismorfofobia, terapie fisioterapiche, terapie chirurgiche
DEFINIZIONE di MICROPENE
Per micropene si definisce un'asta che presenta una lunghezza inferiore a 2,5 SD rispetto alla media per età (Fabbrini, 1992) e per epoca di sviluppo sessuale (Menon, 2000), in assenza di altre anomalie anatomiche dell'organo. Da questa definizione vengono pertanto escluse tutte quelle dismorfie peniene associate ad una ridotta dimensione dell'asta (come l'ipospadia).
Una corretta diagnosi è importante soprattutto nel periodo neonatale, poiché anomalie peniene possono essere il segno di malformazioni genitali associate o di quadri polisindromici causa di incertezze nell'attribuzione del sesso.
"PENE PICCOLO" e DISMORFOFOBIA
In contemporanea all'estensione del concetto di benessere si è avuto anche un costante aumento delle richieste inerenti la cura del "pene piccolo".
Con questo termine si intende un pene di dimensioni oggettivamente nei limiti della norma, vissute tuttavia come soggettivamente insoddisfacenti. Tale quadro rientra nella così detta dismorfofobia, cioè a dire una preoccupazione per un supposto difetto fisico che comporta un disagio evidente, limitazioni nell'interazione sociale e/o lavorativa (DSM-IV, 1996). La presunta anomalia peniena può essere un problema prettamente estetico, riferito esclusivamente al suo aspetto in condizioni di flaccidità, disturbo da molti chiamato "sindrome da spogliatoio"; oppure un problema funzionale, dove il soggetto considera normale la lunghezza del proprio pene ma non trova gratificante il suo calibro in erezione.
Nel tentativo di quantificare il fenomeno Ruiz Castañè, citando dati di Mc Carthy, rileva che i due terzi degli uomini pensa che il proprio pene si sia dimostrato piccolo almeno in un'occasione nella loro vita (Ruiz Castañè, 1999).
Le richieste di correzione del pene piccolo rientrano oramai anch'esse, al pari della rinoplastica o delle protesi mammarie, nell'ambito della chirurgia estetica. Infatti la maggior parte degli uomini che si sottopongono a tecniche di elongazione peniena lo fanno per migliorare la propria immagine e non per un reale problema funzionale o malformativo (79% vs 14% e 6% rispettivamente in una fascia di età compresa tra i 35 ed i 50 anni) (Roos H, 1994).
La dismorfofobia e l'entità del disagio che provoca il pene piccolo vanno tipizzate con cura, poiché una morbosa attenzione sulle dimensioni del proprio pene può essere il sintomo di una più complessa patologia psichiatrica, per la quale la chirurgia non può nulla, se non talora creare ulteriori problemi.
DIMENSIONE DEL FENOMENO
Il fenomeno va valutato in modo diverso a seconda che si considerino il micropene o il "pene piccolo".
Dal punto di vista epidemiologico il micropene presenta una incidenza dello 0,6% nella popolazione (Silver, 2002).
Sulla prevalenza del fenomeno dismorfofobia non sono disponibili dati affidabili (DSM-IV, 1996). L'indagine epidemiologica riguardante il "pene piccolo" può basarsi sulla frequenza degli accessi ambulatoriali per questo problema. Negli ambulatori del nostro Ospedale ed in quelli dei Centri istituzionalmente collegati le richieste di consultazione motivate da sospetto "pene piccolo" o da micropene sono state nel 2001 il 3,3% delle prime visite: di questi pazienti l' 80% circa hanno posto il quesito nell'ambito di una visita effettuata apparentemente per altre problematiche ed il 20% hanno espressamente richiesto la consultazione solo specificamente per questo sospetto. In base ad i nostri dati, solo l'1 % di essi era realmente portatore di un micropene.
EZIOPATOGENESI
Le cause del micropene sono riconducibili ad un basso livello di testosterone nel sangue fetale. La ridotta o mancata produzione di testosterone da parte del testicolo fetale può esser dovuta ad una insufficienza gonadica, primitiva o secondaria a carenza di HCG materno nel 1° trimestre o ipofisaria nel 2° e 3° trimestre.
Inoltre ci possono essere normali livelli di testosteronemia ma una insensibilità periferica agli androgeni.
Quindi possiamo elencare tra le principali cause:
| S. di Kallman | S. di Prader - Willi | Androgenoresistenza |
| Deficit isolato di LH | Nanismi di Laron | S. di Noonan |
| Ipopituitarismo | S. di Klinefelter | S. di Down |
METODI DI MISURAZIONE
Prima ancora di entrare nel merito delle misure di riferimento presenti in letteratura, va descritto il metodo di misurazione utilizzato per determinarle. Infatti gli studi fanno riferimento a 3 diverse tecniche di misurazione: a pene flaccido, a pene disteso (stretched) ed in erezione completa (mediante iniezione intracavernosa (ICI) di Prostaglandine e/o stimolazione audio-visiva (VSS)); inoltre le misure riguardano sia la lunghezza che la circonferenza peniena.
La misurazione della lunghezza viene condotta sulla superficie dorsale del pene dalla sinfisi pubica alla punta del pene. Le misure ottenute a pene flaccido sono risultate non predittive della capacità erettile in quanto scarsamente riproducibili e suscettibili di notevole variabilità. Le misure eseguite a pene stretched mostrano una stretta correlazione con la reale lunghezza in erezione (Wessells et al, 1996b) e pertanto sono comunemente usate ambulatorialmente al posto delle misure con pene in erezione in quanto più pratiche e maneggevoli, oltre che non invasive. In uno studio per assestare la forza da esercitare durante lo stiramento, si definisce in 450 grammi la forza necessaria a mettere in tensione il pene (cioè ben al di sopra di quella generalmente esercitata nella pratica clinica) al fine di ottenere un valore di lunghezza stretched altamente predittivo della potenziale lunghezza in erezione (Chen et al, 2000).
L'uso dell'ultrasonografia nella misurazione dei corpi cavernosi si è dimostrato accurato solo in età pediatrica con bambini al disotto dei 22 mesi di età (Smith et al, 1995).
La misurazione della circonferenza viene fatta generalmente a metà dell'asta a pene flaccido e/o in erezione. La misurazione è suscettibile di variazioni anche interpersonali poiché molto influenzata da fattori esterni quali temperatura esterna, stress, astinenza sessuale.
CONCETTO DI NORMALITÀ
anno rilevato valori medi di circa 12,5 cm (range 10-15 cm). Questi valori si sono dimostrati significativi se rapportati tra loro utilizzando la Rigidometria Peniena Notturna, in quanto un incremento di circonferenza da flaccido ad eretto maggiore di 20 mm (misurato mediante Rigiscan) sarebbe predittivo di assenza di disfunzione erettile (DE) (assenza nell’80% dei casi); valori basali inferiori a 9,5 cm con un incremento di circonferenza inferiore ai 20 mm verrebbero ritenuti altamente predittivi di DE (presenza nell’80% dei casi) (Adachi et al, 1997).
TERAPIA MEDICA
os, 1999).
La terapia con gonadotropine è riservata ai pazienti affetti da ipogonadismo ipogonadotropo. In questo caso la terapia con LH/FSH ricombinante (20 e 21,3 UI SC 3 volte a settimana rispettivamente) può essere iniziata anche intorno al primo anno di vita ottenendo una crescita sia delle dimensioni peniene (da 1,6 a 2,4 cm) che testicolari (del 170%) (Main et al, 2002).
TERAPIA CHIRURGICA
Al momento esistono varie tecniche di allungamento del pene che si basano sulla trazione esterna del pene o sulla chirurgia classica. Le due metodiche si possono associare per consentire un potenziamento del risultato.
TECNICHE FISIOTERAPICHE DI ELONGAZIONE
Molti chirurghi sono convinti che allungare i corpi cavernosi non sia possibile. Questo concetto sembra sia da rivedere in seguito ai risultati ottenuti con le tecniche fisioterapiche. Tali tecniche prendono spunto da culture primitive e trovano riscontro in altre discipline mediche come l'ortopedia (allungamento di diafisi ossee) e la chirurgia plastica (nelle ustioni), dove si è riscontrato che il tessuto in trazione attiva diventa sede di una proliferazione cellulare che permette l'aumento strutturale della parte. Non esistono lavori scientifici a riguardo ma solo pubblicazioni nelle quali manca una verifica metodologica e che necessitano di un riscontro oggettivo dei dati. Tra le varie pubblicazioni riportiamo il lavoro di B. Fischer Santos, che descrive le varie tecniche fisioterapiche riassumendone le principali caratteristiche (Fischer Santos, 1999).
Il principio della depressione prodotta dalle apparecchiature "ex vacuum" utilizzate nella disfunzione erettile sembra ottenere risultati anche nell'elongazione peniena. Esistono vari dispositivi in commercio. Prima dell'applicazione dell'apparecchio è comunque richiesta una ginnastica della muscolatura pelvica ed un massaggio dei corpi cavernosi, rendendo necessaria una partecipazione attiva e costante dell'interessato. I risultati dipenderebbero dal tempo di utilizzo: si stima un aumento in lunghezza di circa 0,25 cm dopo 6 mesi di impiego costante dell'apparecchio per almeno 2 ore al giorno. Viene citato da Fischer Santos il caso di un soggetto con evidente dismorfofobia che ha utilizzato per oltre 10 anni una di queste apparecchiature, ha ottenuto l'allungamento penieno di circa 11 cm (dai 15 cm iniziali a 26 cm) e non si ritiene ancora soddisfatto (Fischer Santos, 1999).
Altra tecnica è quella della trazione elastica costante per mezzo di un apparecchiatura denominata "GRIP Leg Strap/Tension System" che permette una trazione continua mediante un cavo elastico ancorato da una parte all'estremità del pene e dall'altra alla coscia del soggetto, permettendo così di regolare la tensione da esercitare giornalmente, con una forza possibile tra i 900 ed i 3600 grammi . Questa tecnica permetterebbe una gestione più maneggevole rispetto alla tecnica vacuum consentendone l'utilizzo anche durante le attività quotidiane (Fischer Santos, 1999).
Un diverso metodo è quello basato sulla trazione mediante forza gravitazionale utilizzando apparecchi (ne esistono diversi in commercio) che permettono di agganciare un peso al pene in modo da mantenere una sollecitazione costante. Il principio è lo stesso in uso presso talune etnie africane. Mediamente questa tecnica potrebbe far ottenere un allungamento di circa 0,5 cm dopo 6 mesi di utilizzo e potrebbe essere usata come compendio alla chirurgia per potenziarne i risultati (Fischer Santos, 1999).
Ultimi strumenti ideati per mantenere in trazione il pene sono i cosiddetti "Jes Extender"® e "Andro-Penis"® (Figura 1), due apparecchi con meccanismo analogo (disegnati il primo da un danese, il secondo da un tedesco), dotati di due anelli (uno in plastica ed uno in silicone) uniti da due aste metalliche laterali regolabili che permettono di mettere in tensione il pene, regolando la forza della trazione, che per il Andro-Penis può variare dai 600g ai 1500g. L'apparecchio va utilizzato iniziando il carico in modo progressivo e, a regime, va applicato per non meno di 6 ore al giorno (8-10 ore) per un periodo minimo di 3 mesi. I risultati dichiarati (Gomez de Diego, 2001) indicano un incremento in lunghezza tra i 3 ed i 4 cm (0,5 cm/mese) sia in flaccidità che in erezione ed un incremento nella circonferenza di 1 cm in 4-6 mesi circa. L'incremento è riferito direttamente correlato al tempo di utilizzo. Anche questi strumenti possono essere utilizzati insieme alla chirurgia.
Il nostro gruppo sta utilizzando quest'ultima classe di estensori penieni esterni con risultati soddisfacenti sia nella cura del pene piccolo che nel morbo di La Peyronie.
Per quanto riguarda il "pene piccolo", i nostri primi dati su 9 pazienti mostrano un incremento medio della lunghezza peniena stretched di 1,8 cm dopo 4 mesi con un utilizzo medio dello strumento per 6 ore e 30 minuti giornalieri. Gli incrementi maggiori, dai 2,4 cm ai 3,1 cm, si sono ottenuti nei soggetti che utilizzavano il Andro-Penis per più di 6 ore al dì (tra le 7 e _ e le 9 ore). (Colpi et al, 2002a).
Un soggetto che si era precedentemente sottoposto ad intervento di sezione del legamento sospensore (vedi sotto) ha ottenuto un ulteriore incremento in lunghezza di 3,3 cm (da 11 cm dopo chirurgia a 14,3 cm) dopo l'applicazione per 8 ore al giorno per 6 mesi.
Abbiamo utiliz\zato lo stesso apparecchio nel morbo di La Peyronie, ottenendo una riduzione media dell'incurvamento del 40% circa (dai 34,1°±4,9° ai 20,0°±12,2°) dopo 3 mesi di trattamento (Colpi et al, 2001) ed un incremento della lunghezza peniena stretched direttamente proporzionale (p<0,05) al grado di retrazione (Colpi et al, 2002b).
Questi dati documentano l'efficacia della tecnica di stretching peniena, che si pone sempre più come valida alternativa alla chirurgia classica specie in considerazione delle complicanze che questa spesso comporta (vedi sotto).
TECNICHE CHIRURGICHE DI ELONGAZIONE
La terapia chirurgica va riservata ai casi non-endocrinologici o a tutti quei casi di non responsività alla terapia ormonale. Non discuteremo della chirurgia in età pediatrica e di quella atta al cambio del sesso fenotipico nel periodo neonatale, ma solo della tecnica di elongazione peniene in età adulta.
Secondo Wessells si considerano candidati alla terapia chirurgica soggetti che presentano una lunghezza peniena inferiore a 7,5 cm in erezione/stretched e 4 cm in flaccidità (Wessells, 1996b). Le tecniche chirurgiche sono mirate ad ottenere una maggiore prominenza dal pube del pene in flaccidità e/o ad incrementarne il calibro. Per incrementare la lunghezza si può intervenire sezionando il legamento sospensore del pene oppure aspirando il grasso pubico che circonda la base della porzione pendula del pene. I due interventi possono essere fatti in associazione al fine di potenziarne il risultato. Per incrementare la circonferenza si inserisce del materiale, nella maggior parte dei casi tessuto adiposo autologo, nel sottocutaneo del pene.
La sezione sub-totale del legamento sospensore che tiene ancorato il pene al pube è una procedura tecnicamente semplice e scevra da complicanze maggiori. In questo modo è possibile "esteriorizzare"erettiva).
La chirurgia di elongazione presenta varie complicanze e controindicazioni che meritano alcune considerazioni.
La stragrande maggioranza degli interventi, quasi il 100% secondo alcuni, vengono richiesti da soggetti affetti da "pene piccolo" e non da micropene, con aspettative spesso irrealistiche (www.issir.org, 2002), poiché le tecniche chirurgiche descritte non sono in grado di allungare i corpi cavernosi ma solo di renderli "più visibili"anze sia elevato lo testimonia l'elevato numero di cause penali per danno contro i chirurgi estetici americani che si sono dedicati a questo tipo di chirurgia.
In conclusione, in questo tipo patologia resta fondamentale il colloquio con il paziente ed il suo completo inquadramento, tenendo conto che secondo Amar (www.issir.org, 2002) dopo un corretto ed approfondito colloquio solo il 10% delle persone che si rivolgono all'urologo restano convinti di sottoporsi ad interventi di falloplastica.
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